Visceral y craneal desaconsejados en pediatría

El mes pasado se publicó un estudio Delphi confeccionado por la APTA sobre la terapia manual en pediatría. El grupo de expertos en fisioterapia pediátrica acordó:

• Las técnicas neuromusculares se consideraron un tratamiento efectivo. ✅

• Las movilizaciones articulares son efectivas para tratar las deficiencias articulares y musculares. ✅ 

• La manipulación visceral y la terapia craneosacral se consideraron ineficaces en el tratamiento de la mayoría de las deficiencias. ❌

• Hubo un fuerte desacuerdo en la utilización general de la manipulación de grado 5 y la punción seca. ❌

Referencia: Dice, J. L., Dendy, D. W., Sizer, P. S., Cook, C. E., Feuling, S. J., & Brismee, J. M. (2020, February). Manual Therapy in Pediatrics: A Delphi Investigation of United States Physical Therapists. In 2020 Combined Sections Meeting (CSM). APTA.

Sincretismo

Es curiosa la tendencia de las pseudociencias a unificarse: el mismo que te habla de chacras, te habla de meridianos, de astrología o de sanación espiritual,  parece que todas sean validas y unas no contradigan a otras pese a tener modelos totalmente distintos. Cualquier terapeuta alternativo al uso las utiliza a discreción según conveniencia. Te manipula, te pone flores de bach, te hace una carta astral, te alinea los chacras y te vende suplementos alimenticios sin ningún problema. Las terapias alternativas están unidas, todo vale. A este fenómeno de conjuntar elementos opuestos y no molestarse entre ellos se le denomina sincretismo. 

Un análisis bastante superficial de las mismas no resiste un silogismo lógico: A y no A no pueden darse al mismo tiempo. Si un modelo bioenergético sostiene que el cuerpo recorre una serie de meridianos energéticos muy concretos situados anatómicamente de una manera muy específica, eso invalida la idea de que existan una serie de chacras dispuestos de otra manera como sostienen en otro modelo bioenergético. Y esto a su vez invalida la presencia de las líneas de energia de Fitzgerald descritas en reflexología podal, que atraviesan el cuerpo de una manera muy distinta. De tal manera que si se fuese coherente y lógico creer en la reflexología podal debería invalidar la creencia en acupuntura y viceversa, lo mismo con el reiki y con infinidad de ejemplos que podríamos citar. 

Escepticismo metodológico

El contrario del escepticismo es la credulidad, aceptar las cosas que se presentan sin someterlas a prueba. Suelen estar en paquetes de información concretos que constituyen dogmas, pero el escepticismo tampoco significa dudar de todo. Dentro del escepticismo podríamos distinguir dos tipos: el sistemático y el metodológico.

El escepticismo sistemático, radical o ultraescepticismo, por sistema duda de todo. El escepticismo sistemático niega la posibilidad de todo conocimiento.

El escepticismo metodológico es el escepticismo sano del que goza la ciencia. No es un rechazo de toda idea nueva que surge, es la solicitud de pruebas. La ausencia de pruebas permite al escéptico dudar de esa información.  

El movimiento escéptico en relación a las pseudociencias es aquel que solicita pruebas a las afirmaciones de las pseudoterapias y en ausencia de pruebas se posiciona en contra de las mismas. Este movimiento no tiene la patente del significado y posibles acepciones del término "escépticos" en cualquier contexto o titular periodístico y pretender relacionar ese movimiento con los "escépticos de las vacunas" o "los escépticos del coronavirus" es un intento de desacreditar ese movimiento y el valor positivo de ser escéptico.

El equilibrio entre escepticismo y credulidad se resume en la frase de Richard Feynman: 

"Hay que mantener la mente abierta pero no tanto como para que se te pueda caer el cerebro".

La osteopatía lleva 30 años de desfase

Con el ánimo de dar un mayor empaque a ese conglomerado de cosas que los osteópatas diagnostican y al que llaman disfunciones somáticas, proponen ahora el "Modelo de variabilidad del movimiento en la Zona Neutra". 

"La evaluación del rango de movimiento en zona neutra es esencial para detectar la disfunción somática"

Osteópatas descubriendo el modelo de Panjabi de principios de los años 90 de estabilidad articular en el que se han basado los modelos de control motor desarrollados en fisioterapia en los años 90 para reformular la disfunción somática en el año 2020. La osteopatía lleva 30 años de desfase. 

Referencia: Bergna, A., Vismara, L., Parravicini, G., & Dal Farra, F. (2020). A New Perspective For Somatic Dysfunction In Osteopathy: The Variability Model. Journal of Bodywork and Movement Therapies.

Escepticismo

El escepticismo es el principio socrático de dudar y someter a examen lo que se nos dice. El escepticismo debe considerarse una actividad sana dentro de la fisioterapia. No se trata de dudar de todo (pseudoescepticismo) ni de negarlo todo (negacionismo), ni tampoco una propuesta  de pensamiento único (no todos tienen que pensar lo mismo).

"Ubi dubium ibi libertas" (“Donde hay duda, hay libertad”)

La libertad consiste en poder cuestionar abiertamente todo aquello que se nos dice, no importa quien lo diga ni cuánta gente lo diga. Y la libertad también de poder expresarlo y defenderlo con argumentos. El daño a una profesión científica nunca puede estar en la duda o la crítica, sino todo lo contrario, en el dogma y la credulidad.

Pensamiento Crítico

Criticar viene del griego "Krinein" que significa separar, decidir. El pensamiento crítico es, por tanto, el discernimiento, la actitud de evaluar la información en base a los argumentos dados, para separar el grano de la paja, evitando y reconociendo sesgos, creencias, expectativas y prejuicios. 

Para hacer un cribado efectivo de la información y aplicar el pensamiento crítico hace falta ineludiblemente manejar una cantidad importante de información. Sin conocimiento no hay pensamiento crítico. Se puede estar tanto acertado como errado pero por motivos equivocados. Por otro lado manejar una cantidad importante de información tampoco garantiza una posición acertada. El binomio pensamiento crítico - conocimiento es indisociable.

El pensamiento crítico es mantener una actitud de escepticismo sano y no caer en la credulidad, en los actos de fe o en los dogmas. Lo mejor que se puede hacer con las ideas es mantener la distancia de seguridad. No filiarse a las teorías ni las ideas, ni siquiera a las propias y estar siempre dispuesto a abandonarlas.

El cero disfrazado de infinito

El cero disfrazado de infinito es todo aquello que aparenta ser lo que no es. La pseudociencia por definición, es un cero disfrazado de infinito. Cuando alguien se interesa por algo que cree que vale infinito y descubre que vale cero, es un desengaño, pero permanecer en ese engaño, es aun peor.

Uno espera que cuando aprende algo, eso sirva para siempre, pero en ciencia uno descubre que lo que hoy se da por bueno mañana dejará de serlo porque el conocimiento está en constante evolución, pero esto no debe verse como un desengaño ni tiene que ver con la pseudociencia.

La pseudociencia es ciencia disfrazada, que para colmo, adolece de un profundo sentimiento anticiencia, lo cual resulta absolutamente paradójico, pero ciertamente, para ser una propuesta terapéutica pseudocientífica tiene que aspirar a ser científica. Usa, por tanto el disfraz de la ciencia y a veces requiere cierto esfuerzo percatarse porque, amigos, vivimos en Carnavales... 

El que busca halla

La célebre frase del Dr. Pedro Pons “Quien no sabe lo que busca no ve lo que encuentra” tiene la contrapartida, el que busca algo en concreto corre el riesgo de encontrarlo siempre, sea una palpación, una imagen radiológica o un diagnóstico.

El ensayo de hoy es una crítica a algunas técnicas palpatorias y de tratamiento. El ejemplo paradigmático de ilusión palpatoria es la osteopatía en el campo craneal o terapia craneosacra.

La base de esta terapia es sentir. Concentrarse en sentir una sensación hasta sentirla. Esperar sentir algo hasta que lo sientes. Esta es la base de toda la anatomía palpatoria que va más allá del plano superficial. Al adentrarse en planos profundos, viscerales, por ejemplo, el comando es “cierre los ojos” para concentrarse en lo que sientes. Lo que verdaderamente hace eso es crear una imagen mental de lo que uno observa en los libros y correlacionarlo con lo que siente con sus dedos hasta que imagen mental y dedos coinciden. Después de ese esfuerzo sensitivo cuando al fin concuerda uno quiere creer que lo que está sintiendo es esa estructura que buscaba. Esto suena muy parecido a cualquier modelo de relajación guiada que te induce a tener sensaciones que llegas a sentir con un poco de concentración.

Podríamos hacer la prueba con cualquier cosa. Inventemos una. Imaginemos unos monjes tibetanos que aseguran poder sentir el giro de la Tierra. Un poder de concentración ancestral que puede entrenar cualquiera. Les guío con unos ejercicios de respiración a llevar toda su atención a ese giro de la Tierra y ustedes creen plenamente en lo que les estoy contando. En pocos minutos seguramente empiecen a sentir una dirección de movimiento. La quietud no existe. Todo se mueve. Pequeños micro-movimientos ¿hacia qué dirección lo notan?. Seguramente cada uno describirá una dirección de movimiento y todos asegurarán estar sintiéntodolo. ¿algunos mienten? tal vez ¿todos mienten? poco probable. Probablemente muchos lleguen a sentir de forma real una dirección de movimiento y pensarán estar sintiendo el giro de la Tierra, pero solo los expertos estarán en la posesión de la verdadera dirección de movimiento. Los estudios sobre el ritmo craneosacro concluyen que no hay fiabilidad interevaluador. Cada uno siente un ritmo y cadencia distinta:

Rogers, J. S., Witt, P. L., Gross, M. T., Hacke, J. D., & Genova, P. A. (1998). Simultaneous palpation of the craniosacral rate at the head and feet: intrarater and interrater reliability and rate comparisons. Physical therapy, 78(11), 1175-1185.

Hay poca investigación y la poca que hay viene a decir que no es recomendable ni fiable el uso de la terapia craneosacral:

Green, C., Martin, C. W., Bassett, K., & Kazanjian, A. (1999). A systematic review of craniosacral therapy: biological plausibility, assessment reliability and clinical effectiveness. Complementary Therapies in Medicine, 7(4), 201-207.

El gran problema de los modelos estructuralistas es que omiten la realidad palpatoria. La limitación de los test. La poca fiabilidad de esa información. Distintos expertos creen sentir algo en concreto y cuando abrimos el cadaver resulta que ninguno andaba en lo cierto. Las recomendaciones son abandonar esas teorías y basarse en respuestas dolorosas/ analgésicas o que mejoren el movimiento y no buscar esa estructura que teóricamente debe andar descolocada o tensa.

Sutherland afirmó que los 29 huesos del cráneo se movían y que esto era debido al movimiento respiratorio craneal. Describió movimientos de apertura y cierre, expansión y retracción, rotaciones internas y externas, flujos y reflujos.

Aseguraba que este movimiento, cifrado por la facultad de osteopatía de Michigan en 20 a 30 micras, según unos estudios con monos, se podía sentir. Para hacernos una idea de las dimensiones que estamos hablando:

1 micra es la milésima parte de un milímetro. Cojan un milímetro y divídanlo en nada menos que mil partes. 20-30 micras vendría a equivaler a la distancia de 4 globulos rojos. Ese espacio que ocupan 4 globulos rojos es el movimiento que aseguran puede percibirse con la yema de los dedos. Todo un esfuerzo de imaginación.

Esas cifras tan ínfimas podrían deberse a errores de medición. Y aunque existiese no sería detestable manualmente. No es plausible. De hecho no todos encuentran esos movimientos. No se aprecia movimiento en las suturas craneales en un estudio hecho con conejos, pero los resultados negativos siempre se omiten, solo cuentan los positivos:

Downey, P. A., Barbano, T., Kapur-Wadhwa, R., Sciote, J. J., Siegel, M. I., & Mooney, M. P. (2006). Craniosacral therapy: the effects of cranial manipulation on intracranial pressure and cranial bone movement. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 36(11), 845-853

William G. Sutherland, aprendió osteopatía de manos del fundador de la osteopatía, Andrew Taylor Still, e incorporó la osteopatía craneal a la formación osteopática con su movimiento respiratorio primario. (M.R.P.) Sutherland vivía obsesionado con los cráneos. Se dice que tenía en su casa más de 300 cráneos. Resulta algo macabro pensar en esto. Una santa su esposa... Recordemos lo de buscar algo en concreto hasta encontrarlo.

Sutherland inventó un casco con correas para experimentar consigo mismo y observar qué ocurría al apretar y aflojar distintas correas. Los síntomas que fue experimentando los fue anotando para correlacionarlo con las distintas suturas craneales y desarrollar su teoría. No me consta que hayan vuelto a realizarse estudios similares para constatar lo que el señor Sutherland le contó al mundo hace más de 100 años. De hecho la gente monta en moto o en bici llevando casco y nadie ha reportado cosas extrañas hasta la fecha

Si estudias osteopatía te dolerá más la espalda

Un estudio recientemente publicado concluye que los estudiantes de osteopatía sufren de molestias en la columna relacionadas con las manipulaciones que reciben.  

Al aprender las manipulaciones vertebrales, los estudiantes de osteopatía con frecuencia son manipulados por otros estudiantes durante su formación. Estas manipulaciones vertebrales generalmente van acompañadas de molestias en las articulaciones, dolores o molestias de baja intensidad, que pueden durar de dos a tres días. En promedio, los estudiantes fueron manipulados tres días a la semana.

Referencia: Javerliat, P., Pizon, F., & Gerbaud, L. (2020). Étude exploratoire de la santé musculo-squelettique du rachis d’étudiants en ostéopathie. Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique.